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《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革若干措施的通知》政策解讀
資料來源:內蒙古自治區人民政府網站    發布日期:2021年07月01日 18:07    

一、制定背景

為進一步完善醫?;鸨O管制度體系,切實維護基金安全有效運行,更好保障廣大群眾切身利益,根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)精神,自治區人民政府辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革若干措施》(以下簡稱《若干措施》)。

二、制定《若干措施》的必要性

(一)基金監管形勢較為嚴峻。當前,全區基本醫療保險基金運行總體平穩,但各地基金收支不平衡,基金可持續能力不強。此外醫?;鸨O管涉及市場主體多、業務鏈條長、風險點多,各類套取、騙取醫?;鸬倪`法違規行為屢屢發生,急需加強基金規范使用管理。

(二)黨中央、國務院對基金監管工作提出明確要求。習近平總書記先后三次對加強醫?;鸨O管作出重要指示批示,要求建立和強化基金長效監管機制。2020年6月30日,國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號),提出要加快推進醫?;鸨O管制度體系改革,構建全領域、全流程的基金安全防控機制。

(三)自治區醫?;鸨O管政策需要進一步完善。目前自治區缺乏系統完整的關于基金監管制度體系的意見或措施,為加強醫?;鸨O管制度建設,依法保障基金安全運行,推進工作落實,制定《若干措施》十分必要。

??三、主要內容

《若干措施》充分考慮自治區醫?;鸨O管的實際,提出完善醫?;鸨O管制度改革的四大體系、15項措施。

(一)健全基金監管責任體系

1.堅持黨的領導。不斷完善醫?;鸨O管黨建工作領導體制和工作機制。

2.強化政府監管。充分發揮政府在醫?;鸨O管的主導作用,依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務,依法依規查處違法違規行為。 ??????

3.明確監管部門職責。醫療保障部門負責醫?;鹗褂玫谋O督管理工作。衛生健康、市場監管、藥品監管、財政、審計、公安等部門按照職責做好相關工作。

4.推進行業自律。積極推動醫藥衛生行業協會在行業規范、執業行為等方面發揮積極作用,促進行業規范和自我約束。

(二)完善基金監管制度體系

5.健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制,落實飛行檢查、盟市互查、國家專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度;對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。

6.完善智能監控制度。建立全區醫療保障信息系統,實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

7.完善舉報獎勵制度。完善欺詐騙保行為舉報獎勵制度,暢通投訴舉報渠道。

8.建立信用管理制度。建立定點醫藥機構醫保醫師(藥師)和參保人員醫保信用記錄,完善信用評價制度和積分管理制度,創新定點醫藥機構綜合績效考評機制。

9.健全綜合監管制度。建立健全部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制,完善部門間聯動工作機制。
???10.完善社會監督制度。拓寬監督渠道,完善社會監督員制度,建立信息披露制度,利用傳統媒體與新興媒體開展廣泛宣傳。

(三)建立基金監管執法體系

11.強化基金監管法治制度保障。嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法,認真落實《內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法》,完善醫保定點醫藥機構協議管理。

12.加強基金監督檢查能力建設。建立健全醫?;鸨O管執法體系,理順醫保行政監管與經辦機構協議管理的關系。

13.加大對欺詐騙保行為懲處力度。建立部門聯合執法、聯合懲戒工作機制,嚴懲欺詐騙保的單位和個人。

(四)完善基金監管保障體系

14.統籌推進醫保相關制度改革。推行區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)、總額控制下按疾病診斷相關分組付費(DRG)為主的多元復合支付方式,完善醫?;鹂傤~預算管理辦法,進一步統籌地區監管職責,優化基金監管工作基礎。
???15.協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革,持續推進藥品、醫用耗材集中采購。完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。

《若干措施》還要求,各級人民政府要充分認識推進醫?;鸨O管制度體系改革的重要性,加強領導、統一部署、協調推進。要建立激勵問責機制,將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。各相關部門要依法履行相應職責,加強信息數據共享,積極回應部門需求,實現聯動響應,強化綜合監管結果運用,協同推進改革落實落地。

文件:內蒙古自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革若干措施的通知

  

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